L'article R. 710-2-2, modifié par le décret du 29 avril 2002, prévoit que :
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
- La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission
- Les motifs d'hospitalisation
- La recherche d'antécédents et de facteurs de risques
- Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
- Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée
- La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
- Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie
- Les informations sur la démarche médicale (...)
- Le dossier d'anesthésie
- Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
- Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
- La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel (…)
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
- Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé
- Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
Elles comportent notamment :
- Saint-Pierre-et-Miquelon
- La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie
- Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
- La fiche de liaison infirmière.
Il faut bien entendu préciser qu'il s'agit d'un contenu minimum.
L'ensemble de ces documents peut être communiqué au patient, à sa demande, à moins qu'il ne s'agisse d'informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers (notamment des membres de la famille)